Pages Menu
Categories Menu

Posted on Dec 16, 2015 in Psoriazis | 0 comments

PSORIAZIS. STIINTA DIN SPATELE SCENEI


Am promis sa prezint niste cazuri cu psoriasis. Am renuntat la cazurile pe care le cunosc.
M-am gandit sa comentez ce e nou pe plan international si de la noi din tara. LA noi ma refer la programul national de tratament al psoriazisului si cum se priveste aceasta boala din punct de vedere stiintific.
Ma grabesc sa scriu ceva ce recent mi-a atras atentia, o lucrare stiintifica privind psoriazisul: stiinta din spatele scenei (Immunogenicity of Biotherapy Used in Psoriasis: The Science Behind the Scenes. Journal of Investigative Dermatology (2015) 135, published online 14 August 2014)
La acest nivel de intelegere s-a ajuns in zilele noastre. Unde suntem noi, unde sunt pacientii nostril?
Peste tot in lume, dar si in documentele oficiale care sunt la noi in tara se incepe a vorbi despre psoriasis ca despre o boala incurabila. Important este cum se foloseste aceasta precizare medicala. Langa aceasta se adauga recomandarea colaborari interdisciplinare dintre darmatologi si alti specialisti, colaborare care necesita si prezenta psihiatrilor. Aici documentele fac referire la cei 10% dintre bolnavi care manifesta dorinta de suicid.
Daca urmarim literatura de specialistate aceasta ne trimite in antichitate unde psoriazisul era confundat cu lepra, ne trimite la egipteni care aveau remedii pentru tratamentul local folosind gudronul si ne aduce la zi prin enumerarea unor evenimente medicale mai importante. Isotia psoriazisului va face subiectului unei alte lucrari.
Informatiile “la zi”” ne aduc la cunsotiinta prezenta pe piata medicala a unor produse noi, biotice, sau mai corect spus medicamente biotice, care fac minuni. Acest eveniment a obligat Ministerul sanatatii si Casa Nationala de Asigurari de Sanatate sa organizeze programe de tratament I n Romania. Costurile foarte mari, pe care un bolnav nu si le poate permite a determinat limitarea programului la 1000 de gratuitati si la numeroase incorectitudini medicale si morale. Nu este correct sa-ti permiti sa selectionezi pacientii dupa criteria medicale, formand un grup privilegiat care sa beneficieze de un tratament de exceptie si alti, multi, peste 600.000 de bolnavi sa alerge “din poarta in poarta” fara sa se bucure de asistenta medicala de success.
Tinand cont ca cifra pacientilor suferinzi de psoriasis din Romania inca nu este cunoscuta, tinand cont ca multi bolnavi nu se expun, cifra celor bolnavi deste intre 1% sau 3-5% sau in jur de 600.000, poate chiar mai multi. Stam si ne uimim de faptul ca Ministerul Santatii are un program national, gratuit, pentru tratarea pacientilor cu psoriasis preselectonati, dand de o parte bolnavii cu forme de boala mai putin grave si listand pacienti grav afectati de boala. Aici e de comentat cifra aprobata pentru tratament de 1000 de bolnavii pe an. Acestia pot beneficia intraspitalicesc si ambulatoriu de tratamente cu medicamente biologice, aduse cu cheltuieli considerabile din import. Restul bolnavilor, in jur de 599.000 ce fac? De ce se bucura ei?
Suferinta in psoriasis este complexa, fixica, fizica de mai multe feluri. Dupa forma si evolutia boli, dupa vechime, dupa suprafata de pe corp acoperita de placi psoriazice, dupa localizare. La aceste suferinte se adauga starea psihica a bolnavului, integrarea in familie, integrarea in societate. Tot aici sunt si cei 10% care sunt la limita suferintei si doresc sa moara! Aici intervine rolul medicului psihiatru, integrat in colectivul multi disciplinar care nu functioneaza pentru cei 599.000 bonavi ci numai pentru cei 1000 din program. Sa nu omitem un document al Ministerului Sanatatii in care se mentioneaza ca pacientii cu psoriasis sunt tratati in spital doar 7 (sapte) sile si ca acestora li se administreaza medicamentele cele mai ieftine. Sunt trimis acasa unde nu continua tratamentul, cei mai multi ne avand posibilitatea materiala sa cumpere medicamentele de la farmacie. Acestia sunt cei 599.000 nu cei 1000 norocosi. Norocosi “in forma” dar expusi gratuit unor riscuri deosebite, mentionate in literatura de specialistate. MINISTERUL SANATATII Monitorul Oficial 723 bis/29 oct. 2010. GHID din 16 septembrie 2010 de practica medicala pentru specialitatea dermatovenerologie.

La aceasta ora mai sunt si alte obtiuni interesante, performante, folosind produse biologice ( medicamente biologice) care sunt promitatoare. Aceste produse nu fac parte din proiectul medicamente biologice produse pe anticorpi monoclonali de soarice. Acest grup de biologice, cum li se zice in Romania, sunt o incercare complexa de a folosi genetica moleculara in imunologie. Acest model performant s-a dorit a fi schimbarea unor functii immune la nivel molecular. Oferta cuprinde o lista de medicamente care provind din schimbari structurale intr-un anticorp monoclonal creiat in laborator, de la soarice, care este folosit ca atare , fie este chimerici, umanizati sau chiar umani. Din nefericire aceste produse sunt considerate de sistemul imun de aparare corpi straini, non self, si pentru acest motiv limfocitele T naïve formeaza combinatii care copiaza molecula si formeaza anticopri anti, anti, anti care se lupta cu medicamentul si il distruge la aproape 30% dintre pacientii tratati atat de scump. Acest subiect il vom comenta cu o alta ocazie.
Produsle considerate marea speranta in tratamentul sporiazisului sunt de doua tipuri de medicamente biologice ( combinatii diferite de McaB si interleukine)

a. Medicamente care blocheaza un tip de citokine numite TNF-alfa
adalimumab (Humira)
certolizumab pegol (Cimzia)
etanercept (Enbrel)
golimumab (Simponi, Simponi Aria)
infliximab (Remicade)
Interleukin
b. Medicamente care blocheaza diferie forme de interleukine
secukinumab (Cosentyx)
ustekinumab (Stelara)
Acste produse prezente pe diferite piete din lume sunt admise conditionat sau interzise de la caz la caz. Sunt lucrari importante care prezinta riscurile si reactiile adverse foarte grave la care se expune pacientul. Alaturi de aceste suuferite apar si alte reactii de natura imunologica care au la baza reactia organismului uman fata de proteinele provenite de la mamifere si in mod special fata de seruri sau anticoprii monoclonali (McaB). Sa enuntam aici reactiile imune ale organismului uman fata de imunoglobulinele de la mamifere fata de factorul reumatoid si factorul fixarea complementului, producand difeite reactii acute pana la socul anafilactic care poate fi mortal.

Daca ne uitam cu atentie la instructiunile de folosire se recoamnda medicului sa supravegheze pacientul si sa elimine tratamentul in anumite stari de boala rezultate din reactiile imunologice fata de proteinele de mamifere straine organismului. Tratamentele cu medicamente biologice este recomandat pentru 52 de spatamani si se poate renunta la acest program in functie de pacient si evolutia bolii. Lucrarile care privesc aceste tratamente fac evaluari de la care se trage concluzia ca in numeroase cazuri nu se vindeca boala si de multe ori apar alte episoade de psoriasis.
Pericolul , la aceasta data, este “ideia” ca un produs din grupul biologice, daca nu da rezultate, sa fie inlouit de altul similar si sa se prelungeasca actiunea acestor medicamente in organismulu bolnavului cu psoriasis.
Reactii adverse la tratamentul cu medicamente biologice
Adalimumab produce infecţii grave (inclusiv infecţii letale care au apărut rar), inclusiv tuberculoza (inclusiv tuberculoză miliară
şi cu localizări extra-pulmonare) şi infecţii oportuniste invazive (de exemplu histoplasmoză diseminată sau extra-pulmonară, blastomicoză, cocci dioidomicoză, pneumocistoză, candidioză, aspergiloză şi listerioză).
• Cele mai multe cazuri de tuberculoză au apărut în primele opt luni după începerea
tratamentului şi pot reflecta recrudescenţa unei boli latente
Etanercept
• produce celulită, gastroenterită, pneumonie, colecistită, osteomielită, gastrită, apendicită, fasceită streptococică, miozită, şoc septic, diverticulită şi abcese.
• În cadrul studiilor efectuate în regim dublu orb şi în regim deschis la pacienţi cu artrită psoriazică, un pacient a raportat o infecţie gravă (pneumonie).
Etanercept
• După punerea medicamentului pe piaţă, aproxi-
mativ jumătate dintre toate raportările de caz privind in fecţiile oportuniste la nivel mondial au fost infecţii
fungice invazive. Cel mai frecvent raportate infecţii fungice invazive au fost cu Pneumocystis şi
• Aspergillus. Infecţiile fungice invazive au reprezentat mai mult de jumătate din ca zurile letale la pacienţii care au prezentat infecţii oportuniste. Majoritatea raportărilor cu evoluţie letală au fost la pacienţi cu pneumonie cu Pneumocystis, infecţii fungice siste mice nespecificate şi aspergiloză
Infliximab
• La pacienţii care au primit infliximab s-au observat tuberculoză, infecţii bacteriene, inclusiv sepsis şi pneumonie, infecţii fungice invazive, virale şi alte infecţii cu germeni oportunişti.
• Unele dintre aceste boli au evoluat cu deces: cel mai frecvent s-au raportat infecţiile oportuniste cu o rată a mortalităţii de > 5%, incluzând pneumocistoza, candidoza, listerioza şi aspergiloza.
• În studiile clinice, 36% dintre pacienţii trataţi cu infliximab au fost trataţi pentru infecţii, comparativ cu 25% dintre cei trataţi cu placebo.
Ustekinumab
• Cele mai frecvente reacţii adverse (> 10%) raportate în fazele controlate şi necontrolate ale studiilor clinice efectuate cu ustekinumab la pacienţii cu psoriazis au fost nazofaringita şi infecţia căilor respiratorii superioare.
• Majoritatea au fost considerate a fi uşoare şi nu au necesitat întreruperea tratamentului cu medicamentul studiat. În studiile controlate efectuate la pacienţi cu psoriazis,

Principalele situaţii întâlnite în practica medicală
Riscul de reactivare a tuberculozelor
• Riscul de agravare a evolutiei infectiei cu virusul hepatitei C
• Riscul de agravare a evolutiei infectiei cu virusul hepatitei B
• Vaccinări: nu se recomanda vaccinarea cu vaccinuri vii pacientilor care fac tratamente cu medicamente biologice

Cei interesati pot consulta lucrarea publicata de Dr. Andreia Claudia Teodorescu de la Spitalul Clinic Colentina : Tratamentul biologic pentru psoriasis si problemele complicatii infectioase.
Relatia instinseca a proteinelor de mamifere si organismal uman receptor, dar si despre medicamentele biologice mai trebuiesc discutate si alte aspecte imunologice care apar in cursul tratamentului si despre care literatura de specialistate din Romania nu face caz. Ma refer la raspunsul imun al timusului la prezenta acestor medicamente straine in circulatia sangelui si care sunt recunsocute ca straine (non self) si controa carora se fac anticorpi (IgG) anti- anti – anticorpi (McaB) non self. Acest mecanism care declanseaza raspunsul sistemului imun poate distruge pana lana la 30 % din mediamentul biologic intr-o perioada relative scurta de timp care, uneori, in cateva minute. Cu alte cuvinte la riscurile declarate, cunoscute, ale tratamentelor cu medicmente biologice se adauga scaderea eficacitati acestora. Anticoprii anti infliximag, etanercept, adalimumab si ustekinumab au fost semnalati la 5,4-43,6%m 0-18% , 6-45% si 3,8 -6% dintre p acienti. Anticoprii anti infliximab s-au asociat cu o conentratia mai mica de infliximab in ser in trei studii si prin scaderea raspunsului therapeutic in cinci studii. (L. Hsu, B.T. Snodgrass and A.W. Armstrong Antidrug antibodies in psoriasis: a systematic review. British Journal of Dermatology (2014) 170, pp261–273)
Subiectul pune in discutie efectul versus dezavantaje terapeutice ale medicamentelor biologice in psoriasis.
Este momentul sa spunem ca mai sunt si alte optiuni modern de tratament efficient al psoriazisului. Sunt deja produse biologice moderne, care pot fi folosite fara ca organismal uman sa fie expus unor astfel de riscuri! Sperantele sunt in munca specialsitilor din Romania dar si din alte tari, unde se fac progrese care maerita toata atentia.

Patrascu
Imaginea structurii medicamentelor biologice despre care s-a discutat mai sus.
Structura moleculara a acestor medicamente biologice. Informatii suplimentare si bibliografie la autor.

Post a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *